Eficacia, seguridad y evaluación económica de la mamografía digital directa (DR-M) contra la mamografía digital indirecta o computada (CR-M) / Efficacy, safety and economic evaluation of direct digital mammography (DR-M) against indirect or computed digital mammography (CR-M)

INTRODUCCIÓN: El cáncer de mama (CaMa) en mujeres mayores de 40 años se ha convertido en la primera causa de muerte por enfermedades oncológicas en México y actualmente es un problema de salud pública relacionado con la transición epidemiológica y demográfica. En nuestro país se realiza el tamizaje para la detección precoz del cáncer de mama en mujeres mayores de 40 años, donde la mamografía es la prueba estándar de referencia, además de ser la prueba más utilizada debido a su aceptabilidad y mínimos efectos, aspectos que han facilitado la rápida extensión de su uso en el tamizaje poblacional. La mamografía (también llamada mastografía) es un estudio radiológico simple de las glándulas mamarias que se lleva a cabo por medio de un equipo llamado mamógrafo (o mastógrafo) que consiste en la toma de dos proyecciones: céfalo caudal y lateral oblicua en ambas mamas. Existen dos tipos de mamógrafos; analógicos (placas de película tradicional) y digitales (de imágenes digitales). OBJETIVO GENERAL: Evaluar la evidencia disponible sobre la eficacia, seguridad, productividad de la mamografía digital directa (DR-M) contra la mamografía digital indirecta o computada (CR-M) como prueba de tamizaje poblacional para cáncer de mama y el análisis económico de ambas tecnologías. METODOLOGÍA: Los documentos buscados fueron estudios identificados para Mamografía Digital de Campo Completo, Mamografía por Radiología Computada, Mamografía Digital Indirecta, Calidad de imagen y control de calidad en mamografía, Costo efectividad Mamografía digital indirecta y directa en los idiomas inglés y español, de los últimos diez años que estaban incluidos en las bases de datos: Medline de PubMed, multibase UNAM, portal de evidencias de la Biblioteca Cochrane, EBSCO y CONRICYT. Además de las páginas web de las agencias evaluadoras de tecnología tales como: CDR, NICE, CEDTH, IECS, INAHTA. COMENTARIOS FINALES; De la revisión de la información clínica disponible: No se encontró evidencia contundente que permita sustentar que la mamografía digital de campo completo DR-M muestre mejor eficacia clínica que la mamografía digital por radiografía CR-M. Se encontró un único estudio clínico que expresa eficacia en términos de especificidad y sensibilidad, mismo que considera una medida de sensibilidad para la DR-M de 1 para una población de 150 pacientes 7 , medida que podría estar sobreestimada. Se encontraron 3 artículos que expresan resultados intermedios de eficacia en términos de: tasas de rellamada, tasa de detección de cáncer y valores predictivos positivos, ninguno de ellos encontró diferencias estadísticamente significativas en las tasas de rellamada y valores predictivos positivos. Sólo 1 mostró diferencia estadísticamente significativa en las tasas de detección de cáncer, en favor de la DR-M. De la revisión de la información económica disponible: La información obtenida en políticas de cobertura en países como Australia y Escocia, señala que la inversión en mamografía digital debería realizarse de manera gradual y, el uso en el caso de tamizaje solamente si se incrementa substancialmente las horas de operación del equipo. En México, la diferencia de inversión adicional para convertir un mastógrafo analógico ($1.27 mdp) en digital con tecnología CR-M, asciende a $1.5 millones de pesos por unidad (costo total de inversión mamógrafo analógico más CR-M = $2.3 mdp); y para el caso de cambiar un mamógrafo analógico por un mamógrafo digital directo, la diferencia de inversión adicional es de 5.4 millones de pesos por cada unidad (costo de un mamógrafo digital = $6.9 mdp). Debido a la falta de información de los datos de eficacia clínica (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, etc.), el resultado de RCEI (MXN$3541) estimado en esta evaluación económica, que favorece a la mamografía digital directa (DR-M ) en comparación con la mamografía digital indirecta (CR-M), es preliminar ya que sólo fue posible extraer datos de una publicación que compara directamente a las tecnologías en análisis en una población pequeña y, que además señala que el valor de la sensibilidad de la DR-M es de 1, dato que tendría que validarse con futuras publicaciones sobre este tema. En resumen, es importante considerar el impacto financiero que tendría un cambio radical de la tecnología para la toma de mamografías en todo el sistema de salud para la detección de tumores mamarios y presencia de cáncer, así como sus consecuentes modificaciones en las características organizacionales del programa de tamizaje en México. Aspectos tecnológicos: Es estrictamente necesario que se lleve a cabo el control de calidad en todos los procesos involucrados en la formación de la imagen (adquisición, procesamiento, visualización), a fin de garantizar estudios que permitan realizar diagnósticos más precisos, a través de un conjunto de pruebas (establecidas por el usuario o fabricante) para ayudar a mantener estándares de calidad de imagen y disminuir la probabilidad de que los valores salgan de tolerancia, independientemente del tipo de sistema de mamografía empleado. En mamografía el control de calidad está orientado a detectar fallas en el equipo que pudieran afectar la calidad de imagen e incrementar la dosis de radiación. Debido a que los procesos de calibración que aseguran la calidad de imagen en mamografía son muy estrictos, no se recomienda instalar mamógrafos digitales directos (DR-M) en unidades móviles, ya que se descalibran fácilmente con el movimiento y el detector es muy frágil y costoso. Condiciones especiales para su operación: Con el propósito de aprovechar la infraestructura existente y considerando la productividad de ambos sistemas, sería conveniente ubicar mastógrafos digitales DR-M en sitios que demanden mayor productividad y dejar a los CR-M en los que tienen menor afluencia de pacientes. En ambos casos es indispensable que se cuente con el personal adecuado para hacer los controles de calidad que garanticen el óptimo desempeño de los equipos (ver Anexo 1), así como contar con personal entrenado en la realización de los estudios con la técnica correcta y que sea capaz de hacer una evaluación rápida de la imagen para determinar que ésta, tenga la calidad necesaria para poder hacer el diagnóstico. La forma de interpretar las mamografías de acuerdo a la formación de cada radiólogo especializado en mamografía que interpreta el estudio, sigue siendo un factor determinante en el desempeño diagnóstico de ambas tecnologías, ya que sin importar de qué tipo de equipo provienen las imágenes, la detección de lesiones tiene gran dependencia con la experiencia de la persona que interpreta el estudio.

Informe mamografico Hospital Heller Neuquén / Mammographic report Hospital Heller Neuquén

INTRODUCCION: El presente Informe estructurado ha sido elaborado para ser utilizado en el proceso de evaluación de incorporación de nuevas tecnologías en el subsector de servicios de salud público. OBJETIVOS: Los objetivos del son: Simplificar el análisis de la solicitud de incorporación de tecnologías a través de la organización de la información en distintos dominios. Facilitar la elaboración de los juicios valorativos. Armonizar la elaboración de las recomendaciones. ELABORACIÓN DEL INFORME Y POSTERIOR TRAMITACIÓN: El mismo debe ser elaborado por el Comité Provincial para luego remitirse a la DPGTBM. El Comité Provincial deberá agotar las instancias para lograr una recomendación por consenso. El informe considera los siguientes dominios: Adecuación a los objetivos estratégicos y al plan de salud provincial. Balance entre las ventajas e inconvenientes de adoptar la nueva tecnología. Capacidad del Hospital de asumir la propuesta. Deben adjuntarse los formularios de declaración de conflictos de Interés. La DPGTBM puede requerir la participación en la decisión final acerca de la propuesta de las siguientes direcciones: Calidad de gestión, Provincial de Salud, Administración, Organizaciones de Establecimientos Asistenciales. TECNOLOGÍA SANITARIA SOLICITADA: Nuevo servicio de mamografía. RECOMENDACIONES: Se recomienda fuertemente la incorporación de un servicio de mamografía en el Hospital Heller. La misma recomendación se fundamenta en: - el peso epidemiológico del cáncer de mama en Neuquén (mortalidad, carga de enfermedad, tendencia); -la magnitud del uso de recursos que implica (internaciones, cirugías, quimioterapia, radioterapia, medicamentos); -vulnerabilidad del problema (otros países lo han logrado reducir el cáncer de mama mediante programas de rastreo, diagnóstico y tratamiento precoz); -Magnitud demográfica de la zona nor-oeste de la Ciudad (área programa del Hospital Heller y otras áreas programa que podrían beneficiarse de un servicio de mamografía en el H. Heller); -Existencia de brechas de Inequidad en la distribución de los determinantes sociales de la salud, en perjuicio de las habitantes de la región nor-oeste de la capital; -Existencia de barreras en el acceso a servicio de mamografía que perjudica a la población más vulnerable (arriba mencionada). Estas barreras son principalmente geográficas, económicas, y de tiempos. Hay factibilidad edilicia y en los recursos humanos disponibles en el Hospital. Hay apoyo en los servicios implicados dentro del hospital Heller (Dirección, imágenes y ginecología). Los otros servicios de la red, especialmente el Hospital de mayor complejidad (Hospital Neuquén) apoya este proyecto desde las distintas áreas implicadas (Dirección, mastología, imágenes, epidemiología, ingeniería). Desde el centro administrativo ministerial también se apoya el proyecto, desde las áreas de rastreo de tumores, organización de establecimientos, red de patología mamaria y Atención Primaria de la Salud. La incorporación de un nuevo servicio de mamografía en el Hospital podría ser potencialmente motivador para el recurso humano de distintas áreas del hospital Heller, y podría significar un valor social tanto para el personal del hospital como para la comunidad. El tipo de equipo a incorporar sería idealmente un mamógrafo digital, ya sea directo o indirecto. Deberá definirse si hay consenso en incorporar el equipo en desuso del Hospital Neuquén, mientras se solicita la compra de un nuevo equipo. La opción de comenzar a poner en marcha el servicio utilizando el mamógrafo Siemmens en desuso, tiene a favor la factibilidad de hacerlo en el corto plazo, y poder hacer la puesta a punto del servicio mientras se espera la llegada del nuevo equipo.

Eficacia, seguridad y evaluación económica de la mamografía digital directa (dr-m) contra la mamografía digital indirecta o computada (cr-m) / Efficacy, safety and economic evaluation of direct digital mammography (dr-m) versus indirect or computed digital mammography (cr-m)

INTRODUCCIÓN: El cáncer de mama (CaMa) en mujeres mayores de 40 años se ha convertido en la primera causa de muerte por enfermedades oncológicas en México y actualmente es un problema de salud pública relacionado con la transición epidemiológica y demográfica 1 . En nuestro país se realiza el tamizaje para la detección precoz del cáncer de mama en mujeres mayores de 40 años, donde la mamografía es la prueba estándar de referencia, además de ser la prueba más utilizada debido a su aceptabilidad y mínimos efectos, aspectos que han facilitado la rápida extensión de su uso en el tamizaje poblacional 2 . La mamografía (también llamada mastografía) es un estudio radiológico simple de las glándulas mamarias que se lleva a cabo por medio de un equipo llamado mamógrafo (o mastógrafo) que consiste en la toma de dos proyecciones: céfalo caudal y lateral oblicua en ambas mamas. Existen dos tipos de mamógrafos; analógicos (placas de película tradicional) y digitales (de imágenes digitales). La realización de mamografías es una intervención clave para la detección precoz del cáncer de mama, por lo que cualquier innovación o modificación de las técnicas, o de los equipos utilizados, puede tener repercusiones importantes; ya que durante los últimos años se vienen produciendo nuevos desarrollos que suponen importantes mejoras en estos sistemas de imagen 3 . Con los avances tecnológicos, surge la mamografía digital, en la cual las imágenes de la mama ya no se revisan en película radiográfica, sino que se visualizan y evalúan en una pantalla de computadora. La mamografía digital se divide en dos grandes grupos: la mamografía por Radiografía Computada (digital indirecto) (CR-M) y la mamografía digital de campo completo (digitalización directa) (DR-M). OBJETIVO GENERAL: Evaluar la evidencia disponible sobre la eficacia, seguridad, productividad de la mamografía digital directa (DR-M) contra la mamografía digital indirecta o computada (CR-M) como prueba de tamizaje poblacional para cáncer de mama y el análisis económico de ambas tecnologías. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGIA: Los exámenes mamográficos constituyen una de las exploraciones radiológicas más exigentes debido a que simultáneamente requieren alta resolución espacial, alto contraste y un amplio rango dinâmico . En la mamografía digital las imágenes generadas se pueden observar en cualquier pantalla (estación de adquisición) o de manera impresa, sin embargo para su diagnóstico deben ser observadas en un monitor de alta resolución (estación de diagnóstico) y en un ambiente con condiciones de iluminación apropiadas (comúnmente conocido como cuarto azul), con la ventaja de poder hacer acercamientos en las áreas con sospecha clínica, anotaciones y revisión por pares en ubicaciones distintas, gracias a la transmisión de las imágenes por medios electrónicos. Las imágenes del estudio más reciente se deben comprimir sin pérdida de información, sin embargo las imágenes de estudios previos se pueden comprimir asegurando la calidad con poca pérdida de información para hacer más eficiente el almacenamiento en medios electrónicos 5 . La digitalización de estudios previos (proceso opcional) y el almacenamiento de las imágenes en el expediente médico del paciente generan costos adicionales que no pueden ser despreciados en el análisis específico (por caso) para la adopción de la tecnología. METODOLOGÍA: Los documentos buscados fueron estudios identificados para Mamografía Digital de Campo Completo, Mamografía por Radiología Computada, Mamografía Digital Indirecta, Calidad de imagen y control de calidad en mamografía, Costo efectividad Mamografía digital indirecta y directa en los idiomas inglés y español, de los últimos diez años que estaban incluidos en las bases de datos: Medline de PubMed, multibase UNAM, portal de evidencias de la Biblioteca Cochrane, EBSCO y CONRICYT. Además de las páginas web de las agencias evaluadoras de tecnología tales como: CDR, NICE, CEDTH, IECS, INAHTA. COMENTARIOS FINALES: De la revisión de la información clínica disponible: No se encontró evidencia contundente que permita sustentar que la mamografía digital de campo completo DR-M muestre mejor eficacia clínica que la mamografía digital por radiografía CR-M. Se encontró un único estudio clínico que expresa eficacia en términos de especificidad y sensibilidad, mismo que considera una medida de sensibilidad para la DR-M de 1 para una población de 150 pacientes 7 , medida que podría estar sobreestimada. Se encontraron 3 artículos que expresan resultados intermedios de eficacia en términos de: tasas de rellamada, tasa de detección de cáncer y valores predictivos positivos, ninguno de ellos encontró diferencias estadísticamente significativas en las tasas de rellamada y valores predictivos positivos. Sólo 1 mostró diferencia estadísticamente significativa en las tasas de detección de cáncer, en favor de la DR-M. De la revisión de la información económica disponible: La información obtenida en políticas de cobertura en países como Australia y Escocia, señala que la inversión en mamografía digital debería realizarse de manera gradual y, el uso en el caso de tamizaje solamente si se incrementa substancialmente las horas de operación del equipo. En México, la diferencia de inversión adicional para convertir un mastógrafo analógico ($1.27 mdp) en digital con tecnología CR-M, asciende a $1.5 millones de pesos por unidad (costo total de inversión mamógrafo analógico más CR-M = $2.3 mdp); y para el caso de cambiar un mamógrafo analógico por un mamógrafo digital directo, la diferencia de inversión adicional es de 5.4 millones de pesos por cada unidad (costo de un mamógrafo digital = $6.9 mdp). Debido a la falta de información de los datos de eficacia clínica (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, etc.), el resultado de RCEI (MXN$3541) estimado en esta evaluación económica, que favorece a la mamografía digital directa (DR-M ) en comparación con la mamografía digital indirecta (CR-M), es preliminar ya que sólo fue posible extraer datos de una publicación que compara directamente a las tecnologías en análisis en una población pequeña y, que además señala que el valor de la sensibilidad de la DR-M es de 1, dato que tendría que validarse con futuras publicaciones sobre este tema. En resumen, es importante considerar el impacto financiero que tendría un cambio radical de la tecnología para la toma de mamografías en todo el sistema de salud para la detección de tumores mamarios y presencia de cáncer, así como sus consecuentes modificaciones en las características organizacionales del programa de tamizaje en México. Aspectos tecnológicos Es estrictamente necesario que se lleve a cabo el control de calidad en todos los procesos involucrados en la formación de la imagen (adquisición, procesamiento, visualización), a fin de garantizar estudios que permitan realizar diagnósticos más precisos, a través de un conjunto de pruebas (establecidas por el usuario o fabricante) para ayudar a mantener estándares de calidad de imagen y disminuir la probabilidad de que los valores salgan de tolerancia, independientemente del tipo de sistema de mamografía empleado. En mamografía el control de calidad está orientado a detectar fallas en el equipo que pudieran afectar la calidad de imagen e incrementar la dosis de radiación (ver Anexo 2). Debido a que los procesos de calibración que aseguran la calidad de imagen en mamografía son muy estrictos, no se recomienda instalar mamógrafos digitales directos (DR-M) en unidades móviles, ya que se descalibran fácilmente con el movimiento y el detector es muy frágil y costoso. Condiciones especiales para su operación: Con el propósito de aprovechar la infraestructura existente y considerando la productividad de ambos sistemas, sería conveniente ubicar mastógrafos digitales DR-M en sitios que demanden mayor productividad y dejar a los CR-M en los que tienen menor afluencia de pacientes. En ambos casos es indispensable que se cuente con el personal adecuado para hacer los controles de calidad que garanticen el óptimo desempeño de los equipos (ver Anexo 1), así como contar con personal entrenado en la realización de los estudios con la técnica correcta y que sea capaz de hacer una evaluación rápida de la imagen para determinar que ésta, tenga la calidad necesaria para poder hacer el diagnóstico. La forma de interpretar las mamografías de acuerdo a la formación de cada radiólogo especializado en mamografía que interpreta el estudio, sigue siendo un factor determinante en el desempeño diagnóstico de ambas tecnologías, ya que sin importar de qué tipo de equipo provienen las imágenes, la detección de lesiones tiene gran dependencia con la experiencia de la persona que interpreta el estudio.

Mamografia para o rastreamento do câncer de mama em mulheres com idade abaixo dos 50 anos, entre 50 e 69 anos e com mais de 70 anos / Mammography for the screening of breast cancer in women aged under 50 years, between 50 and 69 years and over 70 years

INTRODUÇÃO: O câncer de mama é a principal causa de óbito por neoplasias malignas entre as mulheres. Em 2012, ocorreram 13.591 óbitos de mulheres por neoplasia maligna da mama no Brasil1. Os dados disponíveis, referentes ao período de 1979 a 2012 no Brasil, mostram uma tendência mantida de elevação nas taxas de mortalidade por câncer de mama (brutas e ajustadas por idade), por 100.000 mulheres, com taxa bruta de 13,73 por 100.000 mulheres em 2012 (em 1979 era de 5,77 por 100.000 mulheres). Para o ano de 2014, no Brasil, foram previstos 57.120 casos novos de câncer de mama, com um risco estimado de 56,09 casos a cada 100 mil mulheres. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Para a elaboração do PTC, foram seguidas as recomendações das Diretrizes Metodológicas para elaboração de PTC do Ministério da Saúde. Foi realizada busca, no mês de novembro de 2014, nas bases de dados Medline (via Pubmed), Center for Reviews and Dissemination - CRD, Biblioteca Cochrane, Biblioteca Virtual em Saúde/L

La tomosynthèse mammaire numérique / Digital breast tomosynthesis

INTRODUCTION: La présente note informative répond à une requête de la Direction québécoise de cancérologie sur l'utilisation éventuelle de la tomosynthèse mammaire numérique (TMN) dans le cadre du Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS). MÉTHODOLOGIE: La recension des écrits scientifiques publiés entre le 1er janvier 2008 et le 8 octobre 2013 lancée dans diverses bases de données bibliographiques a permis de repérer 213 publications pertinentes. La recherche de la littérature grise comprenant des évaluations d'organismes publics et privés a repéré 25 publications. Les critères de sélection des études ont permis de retenir 22 publications. Tout au long de la rédaction, des publications ultérieures ou antérieures aux dates limites ont également été prises en compte. La perspective d'examen des publications était d'apprécier la maturité des données probantes disponibles en vue d'une intégration de la TMN dans un programme structuré de dépistage. Dans cette optique, les études menées sur des prototypes d'appareils en développement ou de recherche visant une validation préliminaire de paramètres de sensibilité ou de spécificité n'ont pas été considérés. Les études populationnelles dans lesquelles les participantes sont asymptomatiques ou rappelées à des fins de diagnostic ont été privilégiées. Les études sur la performance des lecteurs ont également été considérées. RÉSULTATS: L'examen des études retenues laisse entrevoir que l'utilisation de la TMN entrainerait une diminution des rappels inutiles (faux positifs) ainsi qu'une augmentation de la détection des cancers (vrais positifs). L'utilisation à des fins diagnostiques chez des participantes asymptomatiques rappelées après dépistage, chez des patientes symptomatiques ou chez des patientes à risque élevé semble prometteuse. Bien que les données proviennent d'études regroupant des dizaines de milliers de personnes, il faut attendre une confirmation à plus grande échelle concernant plusieurs paramètres. D'ici un an ou deux, des essais populationnels de grande envergure devraient permettre de répondre aux questions sur le dépistage et le diagnostic. CONCLUSIONS: Du fait que le nombre de publications pertinentes suivra vraisemblablement le rythme toujours croissant de l'utilisation de la TMN, il ne semble pas prématuré de commencer à prévoir des scénarios d'harmonisation et de standardisation des pratiques, y compris les coûts afférents, en vue d'une éventuelle intégration de la TMN dans les programmes structurés de dépistage du cancer du sein. En conclusion, la TMN constitue une avancée technologique prometteuse qui a franchi le cap de la mise au point technologique et qui est sur le point de franchir la phase de maturation clinique. Toutefois, elle manque encore de standardisation sur le plan opérationnel qui permettrait de l'inclure dans un programme structuré de dépistage populationnel.

Screening mammography: a reassessment

INTRODUCTION: Eight trials examining the performance of screening mammography have been conducted in the USA, Sweden, the United Kingdom and Canada, beginning in 1963. A first report by the Conseil d'évaluation des technologies de la santé (CETS) published in 1990 concluded that screening mammography trials had shown reductions in mortality from breast cancer of 35%, with 45% in the subgroup of women aged 50 to 69. A second report in 1993 concluded that mammographic screening of women under 50 had not been shown to reduce mortality. By the year 1998, when Québec introduced the Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS), all Canadian provinces and many other countries had organized screening programs in place. A recent Cochrane Collaboration Group review, challenging the belief that mammography screening is an effective tool for reducing breast cancer deaths, has raised concerns about the validity of the published randomized trials. This update addresses three questions: (1) What is the strength of the scientific evidence on which screening mammography programs are based? (2) What is the evidence in support of screening for women aged 40 to 49 years? (3) What are the implications of research studies for maximizing the effectiveness of modern programs such as the Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS)? METHODOLOGIC ANALYSIS: An evaluation of efficacy trials essentially aims to determine whether the conditions under which the trials were performed and the results that were obtained can guide strategies. In practice, the reference strategy (no screening) may include some uncontrollable screening activities, which will weaken the contrast with the screening intervention. A valid study must be a fair comparison between screening and no screening. Thus screening and control cohorts should have the same baseline risk of breast cancer mortality, should be treated equally in all regards except concerning the screening or control intervention, and should have the information on their outcome measured in a way that is independent of their assignment to the screening or control group. Validity can be compromised by bias of known direction and by bias of unknown direction. In this evaluation, to further develop the notion of bias of known direction, we use the concept of strength of contrast. It corresponds to the degree to which a trial succeeds in bringing out the divergence between the two strategies compared and in measuring the effects that this divergence produces. Five elements are evaluated in this report which help assess the strength of contrast: -the technical contrast, or the nature of the difference between screening and control interventions; -the era in which these techniques are applied; -the quality of the intervention, including quality control measures; -rates of participation and contamination measured among screening and control cohorts; and -the timing of the measurement of the effects of screening on mortality (or timing dilution). DISCUSSION AND CONCLUSIONS: Question 1: What is the strength of the scientific evidence on which screening mammography programs are based? There are serious concerns regarding the validity of most of the trials supporting mammography screening, based on methodological weaknesses in the screening trials. Studies are highly heterogeneous with regard to the strength of the contrast that they studied, with numerous weaknesses identified in all the major studies, meaning that the potential of screening mammography has perhaps not been thoroughly explored. Using the best available data, one can conclude that there is fair evidence of moderate reduction of breast cancer mortality, of the order of 9 to 15%; data restricted to women over the age of 50 show greater reductions, of the order of 24 to 29%. Furthermore, our analysis has demonstrated that modern mammography, carried out under quality conditions that maximize its performance, has the potential to identify cancerous lesions earlier in their progression, and this may allow for some further reduction in mortality. Conclusion: Existing scientific trials, despite their flaws, support mammography screening programs. In addition, there are good reasons to believe that modern, well-conducted screening programs may achieve earlier detection and diagnosis of breast cancer and, perhaps, greater reductions in breast cancer mortality than what has been found in screening trials. Question 2: What is the evidence in support of screening mammography for women aged 40 to 49 years? There is much less data available to answer the question, since most study experience is in women over 50, even though some women in some of the studies started screening several years earlier than their fiftieth birthday. The best data available show no significant reduction in breast cancer mortality in women screened before the age of 50. In the absence of any convincing data that mammography is efficacious in this age group, harmful effects may outweigh any positive effects. Conclusion: Trial data published to date do not provide scientific justification to recommend screening for women younger than 50. However, this conclusion does not exclude the possibility that screening of individual women, based on a personalized risk assessment, could be of benefit. These conclusions should be reviewed when results from the UK Trial become available. Question 3: What are the implications of research studies for maximizing the effectiveness of modern programs such as the Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS)? Although the PQDCS already includes rigorous control of the quality of films produced, certain aspects of the structure and process of trials examined under the rubric of strength of contrast can be transposed as additional quality norms. Notable among these are double reading of films and an annual reading volume sufficient to allow each radiologist to acquire and maintain the necessary expertise to detect breast cancer in its early stages. These aspects should also allow for a reduction in false positive rates and subsequent unnecessary diagnostic procedures. Moreover, high participation rates at each screening round will contribute to achieving and perhaps exceeding the mortality reductions obtained by screening trials. Conclusion: Modern screening programs such as the PQDCS may produce outcomes comparable or even superior to those observed in screening trials if they achieve a standard of quality equal to or better than the standard achieved by trials. Measures that should reduce false positive rates and assure high-quality screening include making sure that high-quality mammographic films are being produced, that readers have the necessary expertise to detect early cancer and avoid false positives, and double reading of a proportion of films. While participation rates should be as high as possible, efforts to increase participation should not overstate the benefits of mammography nor understate the risks and uncertainties which remain.